当手术遇上高血糖
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发布时间：2024-10-22 18:33
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时间：2天前
血糖控制目标的差异
1、手术术式的影响
大多数医生的经验是，非精细手术的围术期血糖控制目标为空腹血糖＜8 mmol/L，随机血糖＜12mmol/L。
精细手术则要求空腹血糖＜7 mmol/L，随机血糖、餐后2小时血糖＜10 mmo/L。糖尿病患者拟行眼科手术时，血糖应控制得更接近于正常水平。
2、手术时机的影响
对于择期手术患者，术前应全面评估心血管疾病、自主神经病变及肾病等并发症情况。术前空腹血糖应控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖为10.0 mmol/L以下。
对于血糖未得到控制但拟行急诊手术者，术前应监测血糖、电解质、血气分析和尿酮体等指标，在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗昏迷为手术禁忌证，待血糖降13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。
3、围术期血糖监测
（1）术前。为使患者安全度过手术期，必须做好充分的术前准备。首先要掌握患者病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况。对于拟行择期手术的糖尿病患者，应在术前5~7天入院，进行相关术前准备。拟行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等）需全身麻醉者，更应谨慎处理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。术前每日监测7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡前。
（2）手术日晨。保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管，术中观察尿量或尿酮体以便进行相应处理。
（3）手术期间。尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和缺氧等不良因素。术中一般每小时测定手指血糖1次，对于发生低血糖的患者，应在30分钟后复查血糖浓度。若为非重大手术且患者血糖水平一直较平稳，可每2~4小时测定血糖1次，大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。
（4）术后。患者术后继续接受血糖监测，一般每2~4小时测定1次，尤其应注意术后禁食的患者是否发生低血糖。
4、围术期巧用胰岛素控制血糖
对于拟行较大型手术且术前血糖控制未达标的糖尿病患者，应通过多次（3次或4次）胰岛素皮下注射来有效控制血糖。
对于需要术前禁食且预计手术耗时较长的糖尿病患者，可给予基础胰岛素[如中效或长效胰岛素（0.1~0.2 U/kg体重）]，也可静滴5~10葡萄糖溶液和胰岛素（每克葡萄糖加入0.2~0.4 U胰岛素）直至手术结束。在不同情况下，胰岛素与葡萄糖的配比有所差异，详见表。
术中密切监测血糖变化，当血糖≥13.9 mmol/L时，则停止静滴葡萄糖和胰岛素，改用无葡萄糖的氯化钠胰岛素溶液；若血糖处于10.0~13.9 mmol/L时，则需适当增加胰岛素剂量，可选择皮下注射短效或速效胰岛素。但在手术过程中，应考虑到皮下注射胰岛素后可能吸收不稳定，故术前血糖不稳定者也可接受胰岛素泵治疗，从而减少术中血糖波动，并密切监测血糖水平，及时调节胰岛素剂量。
对于术后需继续禁食的糖尿病患者，应持续予以基础胰岛素治疗，可选择中效、长效胰岛素或胰岛素泵治疗。若选择中效或长效胰岛素，则分别每12小时或24小时皮下注射1次。
对于恢复进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素，根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量；对于早餐空腹血糖≥7.0 mmol/L的患者，可在睡前（21:30~22:00）给予中效或长效胰岛素，并根据空腹血糖水平调节睡前胰岛素剂量，也可选择胰岛素泵，并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量。
