怎样介入治疗B型主动脉夹层?
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发布时间：2024-10-16 06:18
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时间：2024-10-16 19:01
对于斯坦福(Stanford)B型主动脉夹层的治疗一直存在较大争议，起初多数学者认为手术治疗创伤大、并发症多、死亡率高，应保守治疗。随着相关学科的发展和对疾病认识的不断深入，现在倾向于对StanfordB型夹层患者采取更积极的治疗措施。
主动脉介入治疗创伤小、操作简单且并发症少，其始于1991年，至1999年尼纳贝尔(Nienaber)和戴克(Dake)等报告对主动脉夹层进行腔内支架隔绝术后，该项技术的应用日渐广泛。使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理在于，封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。
临床应用适应症和禁忌症
适应症:
①StanfordBS型主动脉夹层;
②胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急诊救治;
③StanfordB型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性高血压或药物无法缓解的持续疼痛等;
④锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤3.8cm;
⑤主动脉溃疡;
⑥B型主动脉夹层无上述指症、锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口。
禁忌症:
①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过;
②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全(Ⅱ级);
③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4cm;
④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角;
⑤马凡(Marfan)综合症及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨(Loeys-Dietz)综合症。
特殊类型患者的处理
局限性腹主动脉夹层患者较罕见，仅占主动脉夹层的1左右。费伯(Faber)等建议，此类患者伴发主动脉破裂或濒临破裂，应选择急诊外科手术，不但可替换病变的主动脉，术中还可探查，除外其他腹腔脏器病变。
对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入治疗。
急性期患者的处理
对急性期患者的处理争议较大。部分学者认为，支架置入术的施行应在主动脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏。但根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期StanfordB型夹层患者行覆膜支架腔内置入治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。
临床疗效
StanfordB型主动脉夹层介入治疗成功的标准包括：
①近端原发破口完全封闭。
②无明显内漏及其他严重并发症(如截瘫等)。
③胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。
由于各医院选择的病例不同，目前主动脉腔内覆膜支架置入术的成功率约为85~100，术后早期(30天)死亡率为0~16，假腔血栓化发生率为79~100。
国内黄连军等报道了86例StanfordB型夹层患者接受主动脉腔内覆膜支架置入术治疗全部成功，术后造影示仅9例存在少量内漏，术后随访发现，除1例(1.16)患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。由此可见，腔内覆膜支架置入术治疗StanfordB型夹层可靠、操作相对简单、风险小、创伤小，患者恢复快、并发症少、死亡率低。
当前面临的问题
内漏:内漏影响支架置入术后近期效果，也对远期疗效产生较大不良影响。按发生时间可将其分为即时内漏和迟发内漏，主要分为以下4型。
①Ⅰ型内漏指近端内漏，即时Ⅰ型内漏主要由主动脉曲率、锚定区不合适或支架选择不当所致，在操作中撕裂主动脉内膜亦可发生Ⅰ型内漏。迟发性Ⅰ型内漏主要由于假腔血栓收缩或真腔充盈扩大后，支架与附着区内膜贴附不够紧密，或支架移位使原本封闭的内膜破口再次裸露所致。
②Ⅱ型内漏主要指反流。除上述原因外，因主动脉夹层近端破口封闭后远端破口成为入口，血流逆入假腔，或假腔与侧支血管相通，来源于侧支动脉的血流灌入假腔等亦可导致Ⅱ型内漏。
③Ⅲ型内漏主要指支架本身破裂或支架连接处的内漏。
④Ⅳ型内漏指支架覆膜渗漏或其他原因造成的内漏。内漏是主动脉腔内覆膜支架介入治疗的一个较严重并发症，一旦发生，应予以严密观察，必要时行外科手术治疗或再次支架置入治疗。
动脉瘤变:
漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变均可导致动脉瘤变。一旦发生动脉瘤变或夹层直径进行性增大，应密切观察，必要时转为外科手术治疗或进行再次支架置入。
截瘫:
主动脉腔内覆膜支架置入治疗StanfordB型主动脉夹层发生截瘫的报告较少，可能是由于假腔血栓化过程中脊髓血供已得到有效代偿。即使如此，在支架介入治疗StanfordB型夹层时，也应避免支架位置过低，特别是尽量不要覆盖T8至L2水平的主动脉，以防发生截瘫。
假腔部分血栓化或不被压缩:假腔不能完全血栓化多由内漏造成，尤其是Ⅱ型内漏。而假腔不被压缩多见于慢性StanfordB型夹层，故对此类患者的治疗须强调封闭远端破口。
支架置入后夹层逆行性剥离造成A型夹层:该并发症多见于急性StanfordB型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆行性撕裂造成升主动脉夹层。该并发症后果严重，一旦发生应再次行外科手术。急性期可取出原覆膜支架，慢性期覆膜支架和主动脉内膜附着较紧密时不要强行将原支架取出，以免造成严重的主动脉撕裂以致于无法处理，可考虑转流手术，旷置覆膜支架段主动脉。
支架置入假腔:支架置入假腔是主动脉支架置入术最严重的并发症，一旦发生患者多半死亡，故在行主动脉夹层介入治疗时应尽量避免该并发症。
操作及支架导载系统尚待完善:主动脉支架的导载系统较粗(约20~24F)，绝大多数主动脉腔内覆膜支架置入术须切开股动脉，可能导致相关并发症，如股动脉切口的假性动脉瘤、切口感染、淋巴漏等。并且一些髂动脉狭窄、扭曲的患者无法接受该技术治疗。因此，主动脉支架的导载系统和覆膜支架本身尚待改进，使之适应更多复杂情况，以减少外科操作和相关并发症。
患者选择尚存争议:
目前主动脉腔内覆膜支架介入治疗StanfordB型夹层在患者选择方面尚存争议，不同中心选择指标各异，完全依赖于术者的经验。因此，有待建立一个较客观的患者评分选择系统，以便提高StanfordB型夹层的介入治疗效果。
Hybrid(杂交)技术
杂交技术是近年来出现的复杂主动脉疾病治疗方法。一般在Ⅰ期行主动脉头臂血管转流术(debranch手术)，同期或Ⅱ期行主动脉腔内覆膜支架置入术。该技术适用于一些高龄、累及主动脉弓、手术风险大且自然病程短的患者。
总之，覆膜支架介入治疗StanfordB型夹层在初期阶段取得的效果令人鼓舞，但目前缺乏大型多中心前瞻性随机对照临床研究，以对比外科手术、内科药物治疗和覆膜支架介入治疗的中长期效果。尽管如此，随着材料科学及影像医学等学科的发展，介入治疗主动脉夹层的前景值得期盼。
