中低位直肠癌保肛术式选择

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直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年明显上升趋势，严重威胁人们的身体健康和生命。近年来直肠癌外科发展较快，随着解剖病理学，肿瘤学，分子生物学，免疫学和手术器械的快速发展，直肠癌各种保肛术式也逐年增多，鉴于保肛术式种类繁多，如何正确选择合理术式达到最佳治疗效果已成为目前研究的热点。鉴于我国地域广阔，各地区的医疗条件差异较大，外科技术的发展也不平衡，对手术适应证的选择和理念也不尽相同，其术后效果各异。事实上保肛术式的选择和手术质量与局部发率、远期生存率、生活质量、预后密切相关。因此，不断加强规范直肠癌的外科治疗，对提高直肠癌外科治疗水平至关重要[1]。

一、直肠癌保肛术式选择应遵循的原则

直肠癌保肛术必须遵循的原则：一是肿瘤切除的根治性和淋巴结清扫的彻底性，二是保存生理功能和提高生活质量。（1）强调遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则，技术要求在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间隙行锐性分离，完整地切除直肠周围的淋巴、血管、脂肪以及纤维结缔组织，远端系膜切除长度距肿瘤边缘5CM、直肠壁远端切缘大于2CM。Heald提出了全直肠系膜切除术（TME）这一新概念，使术后局部复发率由20―45下降至10以下，并于近年[2]报告405例TME，五年复发率仅为3％，生存率达80％，显示出良好的效果。因此TME是目前公认的直肠癌根治性手术切除必须遵循的金标准和原则。（2）强调遵循直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，确保远端肠段切缘阴性，由其是环切缘阴性，避免癌细胞残留导致局部复发。（3）强调遵循无瘤操作技术，减少癌细胞脱落、种植，以降低术后局部复发率，（4）强调遵循保留肛门排便控制功能和生理功能，提高生活质量，正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，必须保留完整肛管直肠环二者缺一不可[3]。（5）强调遵循坚持正确合理地选择手术适应症，不能凭个人主观意愿，必须重视客观条件，根据每个病人的具体情况进行个体化选择。

二、直肠癌保肛术式的个体化选择原则

正确合理选择术式才能取得最佳疗效[3]。选择保肛术式主要根据直肠癌肿距肛缘的距离；Dukes分期或TNM分期、生物学特性；原则上直肠癌肿距肛缘大于5cm者，分化较好的腺癌，应选择保肛术式；对于直肠癌肿距肛口小于5cm，分化较差的粘液癌应以Milse手术为主。目前保肛术式较多，方法各异。保肛术在较大型医院达到70[4]。

1、低位前切除术和低位前切除器吻合术 比较适用于距齿状线6CM以上的中低位直肠癌。由于切除癌远端2-3CM肠段后，仍可保留2CM以上的直肠末段供吻合，手术后吻合口位于肛管直肠环以上水平。常采用的术式：（1）、低位前切除术（LAR）或Dixon术。此术式适用于盆腔相对较宽的直肠癌患者。（2）、低位前切除吻合器吻合术。早在1980年Knight提出，对一些低位盆腔狭小，术野显露困难，手法吻合困难变得更加简单，更加省时，术后吻合口漏为3.4，远较手术法缝合10为低。此术式适用盆腔狭小的直肠癌患者。Dixon术或低位前切除器吻合术，由于保留了直肠黏膜的排便神经反射和完整的肛管直肠环，因此，术后病人均能保持接近正常的肛门排便、排气功能，被认为是目前比较理想的中低位直肠癌根治保肛术式。

2、改良Bacen手术 经腹直肠拖出切除吻合术。比较适用于低位器吻合保肛失败的病例，把直肠经腹拖出切除肛门吻合，但由于该手术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差，手术并发症也较多，故此术式近年开展受限。

3、Parks术[5] 适用于对距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌。主要适用于无法行Dixon手术或吻合器吻合术式者，但Parks手术导致粪便存储功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳。 Parks术式在临床推行一时，但Parks术后吻合口瘘发生率较高，需要常规进行腹部结肠造口，给患者带来不便和再次手术的经济负担，近年采用在减少。

4、三吻合器法 适用于距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌患者。（1）三吻合器法 在双吻合器的基础上用线性切割缝合器完成结肠贮袋成型，再行贮袋与肛管吻合，该术式可提高术后早期排便控制功能明显，改善了患者生活质量。（2）凯途 是新近问世的新型切割缝合器，一次完成直肠远端闭合和切割，操作更方便、省时、使更超低位的直肠癌保肛成为可能，为超低位直肠癌保肛术提供了新的武器。一般来讲只要肿瘤远端游离肠管3-4cm以上时，既采用凯途切割闭合器，可顺利完成超低位吻合是目前最佳的选择。

5、经肛门栝约肌径路（Mason）手术 适用于距齿状线上2-5cm以内或距肛缘5cm以下的超低位直肠癌：适应证是直肠管状腺瘤、绒毛管状腺瘤及腺瘤癌变或较早期直肠癌T1NOMO者。邱辉忠等[6]报告85例Mason术，术后无发生肛门矢禁者，5年生存率达95.5，疗效非常满意。

6、经肛门内栝约肌切除术（Intersphincteric resection,ISR）适用于距齿状线2cm-5 cm以内的早期直肠癌（T1或部分 T2），能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能[7] 。Rullier等[8]报道肿瘤距肛缘平均1.25（2.5-4.5）cm ，吻合口距肛缘平均1.25cm，最近者仅为0.5cm。Saito等[9] 报道5年生存率达91.5，术后排便控制功能良好达93。ISR手术可以挽救大约三分之一的早期直肠癌距齿状线2cm-5cm以内按原标准本应做Miles手术的患者避免了切除牺牲肛门[10]。

7、李世拥等套入式吻合术保肛术 适用于距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌患者。该方法可以有效地加固吻合口、减少张力，降低吻合口漏的发生率，既保留了肛管直肠环和肛管皮肤的完整性，使术后肛门排便控制功能接近正常，又保留了患者生理功能提高了生活质量。李世拥等[11]近年报告231例套入式吻合保肛术，吻合漏为2.9，局部复发率为3.7，疗效较好，该术式可能成为低位直肠癌安全有效的保肛术式之一。

8、TEM手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）1983年由德国G.Buess首先报道。 适用于中上段直肠宽基腺瘤和部分PT1期直肠癌的治疗性方法及小部分PT2期直肠癌的姑息性治疗手段。国内夏立建等[12]于2007年在国内最先报道40例，获得满意疗效。

9、腹腔镜中低位直肠癌根治保肛术[13] 适用于中低位直肠癌的患者。该术式是90年代中期开展的方法，最大优点是以最小的手术创口向外科医生提供了大的操作空间，具有创伤小、出血少、恢复快特点，近年发展较快，开展的医院不断在增加，临床也积累了大量经验，其近期临床效果令人满意。

10、术前行新辅助放化疗后保肛术式的选择原则 对术前直肠癌T3或T4期肿瘤不能切除、采用新辅助放化疗可使肿瘤缩小、达到降期，提高保肛率。郁宝铭[14]报告一组105例T3、T4直肠癌，术前采用放化疗后使肿块缩小，达到降期。休息6周手术，95.6的患者成功地施行保肛术，这一结果改变了传统治疗理念，为提高切除率和保肛率令人鼓舞。

四、低位直肠癌保肛术如何选择保留功能术式

众所周知，在追求手术切除彻底性提高手术疗效的同时，更应重视保留生理功能以提高患者生活质量至关重要。低位或超低位直肠癌根治性切除保肛术时不可避免地牺牲储存粪便的壶腹和直肠黏膜排便神经返射系统的部分损伤，过度扩肛导至肛门栝约肌短时间受损等因素[ 11] 其术后早期最常发生肛门排便控制功能障碍问题。因此，重建直肠壶腹―结肠储袋对改善直肠癌保肛术后粪便储存，较早恢复肛门排便功能都具有十分重要意义。

1、结肠储袋成形术 目前常用有二种术式，（1）结肠J型储袋 采用缺蘸掀魍瓿山岢任呛闲纬J形储袋，在用吻合器完成储袋顶端与远端直肠端端吻合，该术式适用于乙状结肠相对较长者。（2）结肠储袋成形术距结肠远端3-4 cm处向近茸菪星锌岢θ8 cm，再横行缝合，将结肠端与残端直肠用吻合器行端端吻合，该术式适用于乙状结肠相对较短者。从整体来看结肠J型储袋和结肠形成储袋在改善直肠癌保肛术后肛门控便功能效果类似，但储袋长度一般以5 cm为宜。

2、保留盆腔自主神经的术式 直扬癌根治性切除术时行TME和侧方淋巴结清扫，手术范围的扩大，不可避免损伤盆自主神经系统，导致术后发生膀胱功能障碍和性功能障碍。早在90年代日本学者积极主张在直扬癌根治性切除术时，提倡常规做侧方淋巴结清扫[ 15]。但在西方国家的学者大多数持反对意见，原因 在于手术创伤大，出血多，手术时间长，病发症率高。其主要缺点是损伤自主神经导致排尿功能障碍和性功能障碍，显著降低了患者生活质量，但侧方淋巴结清扫能降低中下段直肠癌术后盆腔复发率。鉴于侧方淋巴结清扫术后排尿功能障碍发生率高达70，男性患者有25-100出现完全或部分勃起功能障碍，射精功能丧失达19-59[16,17] 。近年来，由于对直肠和盆腔解剖学自主神经起始分布进行了深入研究，日本学者提出了保留自主神经新的理念。在保证癌肿根治性切除同时，保留自主神经，以达到保存排尿功能和性功能。根据患者个体淋巴结转移范围及浸润程度，淋巴结侵犯部位不同进行选择不同术式，可选择完全保留骨盆自主神经，部分保留骨盆自主神经，如保留单侧自主神经，保留骶4盆内脏神经。这能有效保存排尿功能和性功能，可显著减少术后并发症发生率，使术后排尿功能障碍由65，下降为16，勃起功能由34上升至92，射精由0增加83，显著改善了排尿功能和性功能[18、19、20]。国内董新舒等报告124例侧方淋巴结清扫保留盆腔自主神经的保肛术，术后90。3拍尿功能正常，勃起功能达62.3，有正常性功能为57.1，5年生存率达61.2。因此，目前对直肠癌根治性切除保肛时尽可能保留自主神经的手术已引起广泛重视。

目前直肠癌根治性手术式逐步规范化，应重点强调正确选择手术适应证，坚持合理选择保肛术式；即要达到根治性切除肿瘤，降低局部复发率和提高5年生存率，又要保存功能，使病人获得良好的生理功能和较高的生活质量，这是我们外科医生共同努力的方向和要达到的目标。